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document.write('<table width="500" cellspacing="0" cellpadding="10" border="1" bordercolor="#CFD1C6" style="border-collapse: collapse; font-size:13px;">');
document.write('<tr>');
document.write('<td class="item" width="150" style="background-color:#F4F4F4;">お名前<font color="red">※</font></td>');
document.write('<td width="350" align="left" style="background-color:;">姓 <input type="text" name="_name" size="15" style="ime-mode:active; padding:3px;">　名 <input type="text" name="_name2" size="15" style="ime-mode:active; padding:3px;"></td>');
document.write('</tr>');
document.write('<tr>');
document.write('<td class="item" width="150" style="background-color:#F4F4F4;">メールアドレス<font color="red">※</font></td>');
document.write('<td width="350" align="left" style="background-color:;"><input type="text" name="_mailaddress" size="40" style="ime-mode:inactive; padding:3px;"></td>');
document.write('</tr>');
document.write('<tr>');
document.write('<td class="item" width="150" style="background-color:#F4F4F4;">都道府県<font color="red">※</font></td>');
document.write('<td width="350" align="left" style="background-color:;"><select name="_pref"><option value="">選択してください</option>');
document.write('<option value="北海道">北海道</option>');
document.write('<option value="青森県">青森県</option>');
document.write('<option value="秋田県">秋田県</option>');
document.write('<option value="岩手県">岩手県</option>');
document.write('<option value="宮城県">宮城県</option>');
document.write('<option value="山形県">山形県</option>');
document.write('<option value="福島県">福島県</option>');
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document.write('<option value="群馬県">群馬県</option>');
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document.write('<option value="東京都">東京都</option>');
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document.write('<option value="沖縄県">沖縄県</option>');
document.write('</select>');
document.write('</td>');
document.write('</tr>');
document.write('<tr>');
document.write('<td class="item" width="150" style="background-color:#F4F4F4;">クーポン<font color="red"></font></td>');
document.write('<td width="350" align="left" style="background-color:;"><input type="text" name="Custom22data" size="20" style="ime-mode:inactive; padding:3px;"></td>');
document.write('</tr>');
document.write('<tr>');
document.write('<td class="item" width="150" style="background-color:#F4F4F4;">支払方法<font color="red">※</font></td>');
document.write('<td width="350" align="left" style="background-color:;"><input type="radio" name="_Custom21data" value="paypal" id="paypal" style="padding:3px;" checked> <label for="paypal">クレジットカードまたはPaypal</label><br> <input type="radio" name="_Custom21data" value="bank" id="bank" style="padding:3px;"> <label for="bank">銀行振込</label><br> </td>');
document.write('</tr>');
document.write('</table>');
document.write('<table width="500" cellspacing="0" cellpadding="10" border="0" bordercolor="" style="border-collapse: collapse; font-size:13px;">');
document.write('<tr>');
document.write('<td colspan="2" class="button" width="500" align="center"><input type="submit" value="お申し込み" style="padding:10px 50px;font-size:15px;font-weight:bold;"> </td>');
document.write('</tr>');
document.write('</table>');
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